Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường của ADA 2020

 Từ viết tắt: tắt: ĐTĐ: đái tháo đường, CKD: bệnh thận mạn, eGFR: độ lọc cầu thận ước tính, BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa, THA: tăng huyết áp, MACE: biến cố tim mạch nghiêm trọng, NMCT: nhồi máu cơ tim, ACEI: ức chế men chuyển angiotensin, ARB: chẹn thụ thể angiotensin, DPP-4i: ức chế DPP-4, SGLT-2i: ức chế SGLT-2, GLP-1 RA: chủ vận thụ thể GLP-1, PNMT: phụ nữ mang thai

Các thay đổi nổi bật về thuốc

Bất kể mức HbA1c ban đầu hoặc mục tiêu HbA1c, có thể kê thêm thuốc GLP-1 RA hoặc SGLT-2i để giảm nguy cơ trên tim mạch hoặc nguy cơ trên thận ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao.

Thuốc GLP-1 RA là lựa chọn tốt nhất để giảm các biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE) ở bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV). Nhóm thuốc này có thể được cân nhắc cho bệnh nhân không mắc kèm bệnh tim mạch nhưng nguy cơ cao. Thuốc SGLT-2i là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hoặc bệnh thận mạn (CKD). Nhóm thuốc này giúp ngăn chặn tiến triển CKD, nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ kèm CKD. Thuốc SGLT-2i có thể dùng cho bệnh nhân loét bàn chân và có nguy cơ đoạn chi, nhưng chỉ sau khi đã tư vấn lợi ích và nguy cơ với bệnh nhân.

I. CHI TIẾT CÁC KHUYẾN NGHỊ MỚI VỀ THUỐC TRONG ĐỒNG THUẬN CỦA ADA VÀ EASD

Khuyến nghị chung

Bệnh nhân phù hợp mắc ĐTĐ týp 2 nguy cơ cao, cân nhắc kê thêm thuốc GLP-1 RA hoặc SGLT-2i để giảm MACE, nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch hoặc tiến triển CKD không cần dựa trên mức HbA1c ban đầu hoặc mục tiêu HbA1c. Bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân trước khi bắt đầu với liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 mới.

Khuyến nghị cho các thuốc GLP-1 RA

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm BTMDXV (ví dụ: có tiền sử NMCT; đột quỵ do thiếu máu cục bộ; đau thắt ngực không ổn định với ECG thay đổi; thiếu máu cục bộ cơ tim trên hình ảnh hoặc thử nghiệm gắng sức; tái thông động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch ngoại biên) có nguy cơ MACE cao, các thuốc GLP-1 RA có bằng chứng cao nhất cho thấy lợi ích giảm MACE. Dù bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh tim mạch mắc kèm, có thể cân nhắc thuốc GLP- 1 RA để giảm nguy cơ MACE ở đối tượng có nguy cơ cao (ví dụ: ≥55 tuổi hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới >50%; phì đại thất trái; eGFR <60 mL/phút/1,73m2 hoặc albumin niệu).

Khuyến nghị cho các thuốc SGLT-2i

Bệnh nhân có hoặc không có BTMDXV nhưng có HFrEF (EF <45%) hoặc CKD (eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc tỷ số albumin niệu/creatinin >30 mg/g, đặc biệt tỷ số albumin niệu/creatinin >300 mg/g), thuốc SGLT-2i có mức độ bằng chứng cao nhất về lợi ích. Khuyến nghị thuốc SGLT-2i cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm suy tim (đặc biệt là HFrEF) để giảm nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch. Khuyến nghị thuốc SGLT-2i cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm CKD để ngăn ngừa tiến triển CKD, nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch. Đối tượng loét bàn chân hoặc có nguy cơ đoạn chi cao, chỉ nên dùng SGLT-2i sau khi đã thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ kèm theo giáo dục toàn diện về chăm sóc bàn chân và ngăn ngừa đoạn chi.

II. ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

1. Tổng quan điều trị dùng thuốc 

Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BTMDXV hoặc bệnh thận, khuyến nghị dùng thuốc SGLT-2i hoặc thuốc GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch như một phần của phác đồ điều trị. A

Đối tượng mắc kèm BTMDXV, đa yếu tố nguy cơ BTMDXV hoặc bệnh thận ĐTĐ, khuyến nghị dùng thuốc SGLT-2i hoặc thuốc GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch để giảm MACE. A

Đối tượng mắc kèm suy tim, cân nhắc dùng thuốc SGLT-2i để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. C

Sơ đồ dưới đây cung cấp hướng dẫn cá thể hóa điều trị dựa trên BTMDXV hiện có, nguy cơ BTMDXV, bệnh thận do ĐTĐ hoặc suy tim.

Hình 1. Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ týp 2: cách tiếp cận tổng quát

Hình 2. Tăng cường trị liệu bằng thuốc tiêm

2. Liệu pháp phối hợp

Khuyến nghị bắt đầu điều trị bằng liệu pháp phối hợp để kéo dài thời gian cho đến khi điều trị thất bại. A Đã có dữ liệu cho thấy bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp ngay từ đầu giúp đạt được mục tiêu đường huyết sớm hơn và thử nghiệm gần nhất tên VERIFY cũng cho thấy hướng tiếp cận này vượt trội hơn liệu pháp thêm thuốc theo thứ tự trong việc kéo dài thời gian đến khi thất bại lần thứ 1 và lần thứ 2. Trong VERIFY, nhóm được bắt đầu điều trị với metformin và thuốc DPP-4i vildagliptin cho thấy việc giảm kiểm soát đường huyết xảy ra muộn hơn nhóm chỉ bắt đầu với metformin và được thêm vildagliptin sau đó. Các kết quả này chưa thể suy ra cho các thuốc đường uống khác, nhưng gợi ý việc tăng cường độ điều trị sớm hơn có thể mang lại một số lợi ích và nên được cân nhắc sau khi trao đổi với bệnh nhân. Hơn nữa, do hiệu quả tuyệt đối của hầu hết các thuốc đường uống hiếm khi quá 1%, cân nhắc bắt đầu với liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân có HbA1c lớn hơn HbA1c mục tiêu từ 1,5-2%.

3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ

Bảng 1. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành

4. Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Hình 3. Các khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

III. KIỂM SOÁT BỆNH TIM MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Dự phòng bằng statin và điều trị tăng triglyceride

Các khuyến nghị đã được thay đổi để đồng bộ với hướng dẫn của AHA/ACC về kiểm soát cholesterol máu, công bố tháng 6/2018. Dự phòng tiên phát

Bệnh nhân ĐTĐ từ 40–75 tuổi không mắc BTMDXV, bổ sung liệu pháp statin cường độ trung bình vào liệu pháp thay đổi lối sống. A

Bệnh nhân ĐTĐ từ 20–39 tuổi có các yếu tố nguy cơ BTMDXV, có thể bắt đầu sung liệu pháp statin vào liệu pháp thay đổi lối sống. C

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao hơn, đặc biệt đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ mắc BTMDXV hoặc tuổi từ 50–70, có thể sử dụng liệu pháp statin cường độ cao. B

Bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành và có nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥20%, có thể thêm ezetimibe vào liệu pháp statin tối đa dung nạp được để giảm LDL-C ≥50%. C

Dự phòng thứ phát

Bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTMDXV ở mọi độ tuổi, nên bổ sung liệu pháp statin cường độ cao vào liệu pháp thay đổi lối sống. A

Bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTMDXV được cân nhắc có nguy cơ rất cao theo các tiêu chí cụ thể, nếu LDL-C ≥70 mg/dL với liều statin tối đa dung nạp được, cân nhắc thêm liệu pháp hạ LDL-C bổ sung (ví dụ: ezetimibe hoặc ức chế PCSK9). A Có thể ưu tiên ezetimibe do chi phí thấp hơn. Bệnh nhân không dung nạp statin ở cường độ mong muốn, nên sử dụng liều statin tối đa dung nạp được. E Bệnh nhân ĐTĐ >75 tuổi đã sử dụng liệu pháp statin, có thể tiếp tục duy trì statin. B Bệnh nhân ĐTĐ >75 tuổi, có thể bắt đầu liệu pháp statin sau khi thảo luận về lợi ích và nguy cơ. C Chống chỉ định liệu pháp statin ở phụ nữ mang thai. B Điều trị tăng triglyceride

Ở bệnh nhân mắc BTMDXV hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đang được kiểm soát LDL-C với statin nhưng có triglyceride tăng (135–499 mg/dL), có thể cân nhắc thêm icosapent ethyl 4 g/ngày để giảm nguy cơ tim mạch, dựa trên kết quả của thử nghiệm REDUCE-IT. A

2. Lợi ích và an toàn trên tim của các thuốc điều trị ĐTĐ

Nhóm DPP-4i: alogliptin (EXAMINE),saxagliptin (SAVOR-TIMI 53), sitagliptin (TECOS), linagliptin (CARMELINA)

Nhóm GLP-1 RA: liraglutide (LEADER), semaglutide (SUSTAIN-6), exenatide 1 lần/tuần (EXSCEL), albiglutide (Harmony outcomes), dulaglutide (REWIND) Nhóm SGLT-2i: empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME), canagliflozin (CANVAS), dapagliflozin (DECLARE-TIMI 58) Tiêu chí chính là tiêu chí gộp của bộ 3 MACE bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không gây tử vong và đột quỵ không gây tử vong. Hầu hết các thử nghiệm của nhóm GLP-1 RA và SGLT-2i đều đạt tiêu chí trên, ngoại trừ thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 chỉ đạt tiêu chí chính về tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim. Các thử nghiệm của DPP-4i chưa cho thấy lợi ích trên tim mạch khi so sánh với nhóm giả dược.

IV. ĐỐI TƯỢNG VÀ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

1. Biến chứng mạch máu nhỏ

Khuyến nghị tầm soát CKD 2 lần/năm ở một số bệnh nhân nhất định, bổ sung thông tin chi tiết trong việc dùng các thuốc SGLT-2i và GLP-1 RA cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận do ĐTĐ. Đồng thời khuyến nghị tránh ngưng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin nếu creatinin huyết thanh tăng nhẹ nhưng bệnh nhân không có giảm thể tích. Bổ sung bằng chứng của canagliflozin từ thử nghiệm CREDENCE.

Khuyến nghị cụ thể

Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ số albumin niệu/creatinin) và eGFR ít nhất 1 lần/năm ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 1 ≥5 năm và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể điều trị như thế nào. B

Nên theo dõi 2 lần/năm để điều chỉnh điều trị ở bệnh nhân có tỷ số albumin niệu/creatinine >30 mg/g và/hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2. C

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận ĐTĐ, cân nhắc các thuốc SGLT-2i nếu bệnh nhân có eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu/creatinin >30 mg/g (đặc biệt ở nhóm albumin niệu/creatinin >300 mg/g) để làm chậm diễn tiến CKD, biến cố tim mạch hoặc cả hai. A

Bệnh nhân CKD kèm tăng yếu tố nguy cơ gặp biến cố tim mạch, dùng thuốc GLP- 1 RA có thể giúp giảm nguy cơ diễn tiến albumin niệu, biến cố tim mạch hoặc cả hai. C

Không ngưng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin do tăng nhẹ creatinine huyết thanh ( <30%) mà không có giảm thể tích. B

Bệnh nhân CKD chưa cần thẩm phân, lượng protein đưa vào nên xấp xỉ 0,8 mg/kg cân nặng/ngày (mức cho phép hằng ngày được khuyến cáo). A

Bệnh nhân thẩm phân máu, cân nhắc đưa vào nhiều protein hơn do thiếu dinh dưỡng là vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân thẩm phân. B

Bệnh nhân không mang thai mắc ĐTĐ kèm THA, khuyến nghị dùng ACEI hoặc ARB ở bệnh nhân tăng tỷ số albumin niệu/creatinine mức độ trung bình (30-299 mg/g) B và khuyến nghị mạnh ở bệnh nhân tăng tỷ số albumin niệu/creatinine mức độ nặng (≥300 mg/g) và/hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2. A

2. Béo phì

Có nhiều bằng chứng mạnh và nhất quán cho thấy quản lý béo phì có thể trì hoãn quá trình chuyển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ týp 2 và hỗ trợ điều trị ĐTĐ týp 2. Ở BN ĐTĐ týp 2 thừa cân hoặc béo phì, giảm cân ít hoặc nhiều đều giúp cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết. Khuyến nghị tính BMI hằng năm hoặc thường xuyên hơn. E Bảng 2. Các thuốc được FDA chấp thuận trong điều trị béo phì

3. Trẻ em

Mục tiêu chung HbA1c đã được thay đổi từ 7,5% giảm xuống 7% (53 mmol/mol). B

Nghiên cứu cho thấy HbA1c thấp hơn ở trẻ em và trẻ vị thành niên có liên quan đến giảm nguy cơ và tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.

Tuy nhiên mục tiêu này vẫn phải được cá thể hóa và đánh giá lại theo thời gian. Khuyến nghị khác liên quan đến thuốc được thay đổi

Nếu mục tiêu đường huyết không đạt được với metformin (có hoặc không có insulin nền), liraglutide (một GLP-1 RA) nên được kê thêm cho trẻ ≥ 10 tuổi, không có tiền sử gia đình hoặc tiền sử mắc bệnh lý ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ hoặc đa u tuyến nội tiết týp 2. A

Bên cạnh thay đổi lối sống, cân nhắc bắt đầu điều trị dùng thuốc ngay khi có chẩn đoán tăng huyết áp (huyết áp tâm thu trung bình hoặc huyết áp tâm trương trung bình qua nhiều lần đo ≥95th bách phân vị theo tuổi, giới tính và chiều cao hoặc ≥140/90 mmHg ở trẻ ≥13 tuổi). E

Hình 4. Quản lý ĐTĐ mắc mới ở trẻ em và trẻ vị thành niên thừa cân hoặc béo phì

4. Phụ nữ mang thai

Bảng 3. Checklist chăm sóc trước khi mang thai cho phụ nữ mắc ĐTĐ

Quản lý ĐTĐ ở PNMT mắc ĐTĐ týp 1 và týp 2 trước đó

Ưu tiên sử dụng insulin cho PNMT mắc ĐTĐ týp 1 và týp 2. E Có thể tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày hoặc sử dụng thiết bị tiêm insulin dưới da liên tục cho PNMT mắc ĐTĐ týp 1. C Tiền sản giật và aspirin

Phụ nữ mắc ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp 60-150 mg/ngày (liều thường gặp 81 mg/ngày) vào cuối giai đoạn ba tháng đầu thai kì để giảm nguy cơ tiền sản giật. A Cân nhắc sử dụng thuốc ở PNMT

PNMT mắc ĐTĐ có kèm THA hoặc có protein niệu đáng kể nên được điều trị khi huyết áp >135/85 mmHg nhằm tối ưu hoá sức khoẻ người mẹ về lâu dài. Các mục tiêu huyết áp không nên <120/80 mmHg vì nếu thấp hơn có thể làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi. C Các thuốc có thể có hại ở PNMT (ví dụ: ACEI, ARB, statin) nên ngừng sử dụng khi mang thai và tránh dùng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có sinh hoạt tình dục mà không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B Chăm sóc sau sinh

Tình trạng kháng insulin giảm đáng kể ngay sau sinh và việc sử dụng insulin cần được đánh giá và điều chỉnh, cụ thể nhu cầu insulin ở vài ngày đầu sau sinh thường chỉ bằng một nửa so với lúc mang thai. C Cần thảo luận và thực hiện kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ và đang trong độ tuổi sinh sản. C

Tài liệu tham khảo

Matthew C. Riddle, et al. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes – 2019. Diabetes Care 2020;43:S1.

John B. Buse, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care Dec 2019, dci190066.

Biên dịch

DS. Trần Trung Kiên

Ngô Nguyên Nhật Anh, SV D15 ĐH Y Dược TP HCM Lê Trần Quang Huy, SV D15 ĐH Y Dược TP HCM Võ Trung Kiên, SV D15 ĐH Y Dược TP HCM Trần Thị Mai, SV D15 ĐH Y Dược TP HCM Huỳnh Ngô Minh Trang, SV D15 ĐH Y Dược TP HCM Trần Quang Huy, SV D16 ĐH HUTECH

Hiệu đính

DS. Phan Quang Khải

DS. Phan Quang Khải Đăng ngày 07/01/2020