ĐỊNH GIẢI KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP KẾT MẠC RÌA TỪ THÂN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 120

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Việc lựa chọn một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất để hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt vẫn là điều mà các thầy thuốc nhãn khoa luôn trăn trở. Phương pháp ghép kết mạc rìa từ thân trong điều trị má»™ng thịt là phương pháp hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp ghép kết mạc rìa từ thân trong điều trị mộng thịt tại Bệnh viện quân y 120.

Đối tượng: 57 BN được phẫu thuật ghép kết mạc rìa từ thân trong điều trị mộng thịt tại Bệnh viện quân y 120 từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2013.

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cử, mô tả hàng loạt

Kết quả: Tuổi từ 36 -65 chiếm tỷ lệ cao nhất (68,5%), tỷ lệ BN nam và nữ gần tương đương nhau ,mừng góc trong 96,4%, mừng góc ngoài: 3,6%; mừng một bên mắt: 82,4%, mừng cả 2 mắt: 17,6%; mừng độ III chiếm chủ yếu (94,7%). Biến chứng sau mổ rất ít (1 ca từ máu dưới mảnh ghép, 1 ca viêm giác mạc chậm). Kết quả điều trị tốt, mảnh ghép che phủ kín vết mổ, tái tạo bộ mắt nhãn cầu, thời gian biểu mô hóa giác mạc phù hợp, chỉcó 1 ca kéo dài 14 ngày do viêm giác mạc chậm. Thị lực cải thiện rất tốt sau phẫu thuật. Tỷ lệ tái phát:1,7%.

Kết luận: Phương pháp mổ mộng ghép kết mạc rìa tự thân là phương pháp an toàn và hiệu quả, giảm tỷ lệ tái pháp rất tốt.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Mộng thịt (pterygium) khó điều trị do khuynh hướng tái phát sau mổ cao (30-80%) , đe dọa thị lực. Nhiều phương pháp phẫu thuật được đề xuất nhằm giảm tỷ lệ tái phát như ghép kết mạc tự thân, áp Mitomycin C (MMC), laser Argon, hoá trị, xạ trị bằng tia ß… đã được sử dụng . Năm 1985 Kenyon ghép kết mạc tự thân , thêm vào đó là ghép cả biểu mô vùng rìa ở miệng ghép kết mạc, tỷ lệ tái phát 5,3%. .Trên thực tế các phương pháp mở mông có tỷ lệ tái phát rất cao: theo Starck(1991) là 30-70%,CurtisA.Manning (1997) 30-80%, Nguyễn Duy Hòa và Nguyễn Duy Tân là 30-76 % . Từ đó đến nay nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng ghép kết mạc tự thân vùng rìa trong mổ mụng rất hiệu quả.

Gần đây nhiều tác giả trong nước với sự ra đời của thuyết tế bào mầm vùng rìa và qua các nghiên cứu đã áp dụng phương pháp mổ mộng ghép kết mạc từ thân được ghi nhận thành công với tỷ lệ tái phát rất thấp.

Lãnh hội thành quả đó Từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2013, Bệnh viện 120 chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phương pháp này trong phẫu thuật mộng thịt nhằm đánh giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương pháp áp dụng vào điều trị. Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận cũng đã đạt kết quả rất tốt.

Việc lựa chọn một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất để hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt vẫn là điều mà các tháầy thuốc nhãn khoa luôn trăn trở.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp ghép kết mạc rìa từ thân trong điều trị mộng thịt”.

Nhằm mục đích:

• Tìm hiểu thêm về những đặc điểm kỹ thuậ­t, cơ chế tác dụng của việc mổ mộng, ghép kết mạc từ thân.
• Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi chẩn tất cả các bệ‡nh nhân được chẩn đoán là mộng thịt đến khám và điều trị ở bệnh viện 120 từ tháng 1/2012 – 5/2013.

2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đón có mộng thịt và là mộng đơn thuần không có bệnh mắt cần điều trị phối hợp.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trị

– Mộng giả

– Mộng cần mổ phối hợp các bệnh khác (glocôm, đục thủy tinh thể)

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt

2.2.1Nội dung nghiên cứu

* Chuẩn bị bệnh nhân.

– Hỏi bệnh: Tiến sĩ, tuổi, giớii, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện bệnh.

– Khám:

+ Thị lực

+ Nhãn áp

+ Đánh giá tình trạng mụn thịt.

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Các bệnh lý toàn thân

• Các xét nghiệm bổ sung: XQ, ECG, máu.

*Phương pháp mổ:

+ Phương pháp vô cảm.

– Gây tê bề mặt bằng d d Tetracin 0.5 %.

– Gây tê hầu nhãn cầu bằng lidocain 2% x 4ml

– Gây tê thân má»™ng.

– Trước khi lấy mảnh ghép gây tê dưới kết mạc

+ Kĩ thuật mổ.

– Đặt vành mi tự động.

– Cắt kết mạc trên thân mộng song song với vùng rìa và cách rìa 5 ly, phẫu tích lớp kết mạc khỏi thân mộng càng mỏng càng tốt đến tận cục lệ.

– Bóc đầu và cổ má»™ng khỏi giác mạc gọt sạch làm phẳng bề mặt giác mạc.

– Tách lá»›p xÆ¡ mạch của thân má»™ng khỏi bề mặt củng mạc . LÆ°u ý tránh tổn thÆ°Æ¡ng cÆ¡ thẳng.

– Cắt bỏ thân má»™ng trên má»™t Pince. Đốt cầm máu.

– Làm sạch diện củng mạc lá»™ càng mịn càng tốt (cầm máu nếu có chảy máu).

– Phẫu tích lấy mảnh ghép kết mạc vùng rìa phía thái dÆ°Æ¡ng trên có kích thÆ°á»›c tÆ°Æ¡ng Ä‘Æ°Æ¡ng vá»›i phần nhận. Yêu cầu mảnh ghép mỏng, loại bỏ phần bao Tenon, lấy xuống sát rìa. Lật mảnh ghép lên giác mạc và cắt sát chá»— bám theo rìa. Nhẹ nhàng xoay trượt mảnh ghép về khoảng lá»™ củng mạc nÆ¡i cắt má»™ng.

– Khâu cố định mảnh ghép có Ä‘ính vào thượng củng mạc và kết mạc xung quanh bằng 6-7 mÅ©i rời chỉ nylon 10.0

+ Chăm sóc sau mổ.

– Thay băng hàng ngày, nhuá»™m màu giác mạc để Ä‘ánh giá tình trạng mảnh ghép, tình trạng biểu mô hóa của giác mạc.

– Thuốc nhỏ: Kháng sinh tiêu phù, giảm Ä‘au.

– Theo dõi sau mổ: 1 ngày, 3 ngày, 7 ngày, 14 ngày ( Ä‘o thị lá»±c, nhãn áp, biểu mô hóa giác mạc, củng mạc, mảnh ghép )

– Theo dõi diá»…n tiến: Cho bệnh nhân ra viện và hẹn ngày khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. ( Ä‘o thị lá»±c, nhãn áp, biểu mô hóa giác mạc, củng mạc, mảnh ghép, tái phát )

*Đánh giá kết quả phẫu thuật: ( Theo 4 mức Ä‘á»™ của Cornand )

– Rất tốt

– Tốt

– Trung bình

– Xấu

*Biến chứng:

– Biến chứng trong mổ

– Biến chứng sau mổ

2.2.3.Xá»­ lýsố liệu: Bằng phần mềm SPSS 17.0

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Bệnh xu hÆ°á»›ng gia tăng theo tuổi,tập trung ở tuổi lao Ä‘á»™ng 35-50t ,cao nhất từ 51-65 t có thể do lúc này má»™ng lá»›n gây kích thích nhiều má»›i chịu mổ, bệnh có thể gặp ở người trẻ nhÆ°ng hiếm khi dÆ°á»›i 15t.

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giá»›i tính

Nhận xét: Tỉ lệ BN nam nhiều hÆ¡n nữ.

Bảng 3.2 Phân bố theo môi trường làm việc

Nhận xét: Làm việc ngoài trời bị bệnh nhiều hÆ¡n do thường xuyên tiếp xúc vá»›i nắng nhiều tia tá»­ ngoại,và nhiều gió bụi.

Bảng 3.3. Phân bố theo vị trí bị má»™ng thịt

Nhận xét: Má»™ng má»™t mắt và thường góc trong nhiều nhất vì góc ngoài được bảo vệ tốt hÆ¡n góc trong là do sá»± khép mi ở góc ngoài mạnh hÆ¡n, nhanh hÆ¡n nhờ có khối cÆ¡ thái dÆ°Æ¡ng, nên khi có kích thích nhÆ° ánh sang, gió, bụi …thì góc trong dá»… bị tổn thÆ°Æ¡ng. Khi chá»›p mắt nhờ chuyển Ä‘á»™ng 2 mi mắt dồn nÆ°á»›c mắt vào góc trong để đổ vào hồ lệ và thoát qua lá»— lệ-> ứ đọng gây nên tổn thÆ°Æ¡ng KM,GM góc này.

Bảng 3.4 phân Ä‘á»™ má»™ng

Nhận xét: Thường đến mổ má»™ng ở Ä‘á»™ III nhiều, liên quan má»™t phần do công tác tÆ° vấn tuyên truyền đợi má»™ng già má»›i mổ, má»™t phần do lúc này má»™ng lá»›n kích thích khó chịu má»›i chịu mổ.

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Bảng 3.5. Biến chứng trong mổ

Nhận xét: 5 BN chảy máu nhiều khi bóc tách do mông thân dầy, nhiều mạch máu,dính cÆ¡ trá»±c

Bảng 3.6. Biến chứng sau mổ

Nhận xét:

– Tụ máu do má»™ng dính,chảy máu nhiều trong mổ,tăng HA,sau mổ xuất viện BN không tuân thủ Ä‘iều trị)

-Phù do lấy mảnh ghép còn dính bao Tenon

– Đa số cá»™m xốn từ nhẹ- trung bình sau mổ 3 ngày đầu

– Viêm giác mạc chấm nông ,khỏi sau 2 tuần Ä‘iều trị

– TL giảm do xuất hiên đục T3

Bảng 3.7. Thời gian biểu mô hóa giác mạc:

Nhận xét:- Sá»›m nhất 3 ngày,muá»™n nhất 14 ngày(TH viêm GM chấm)

Bảng 3.6 So sánh thị lá»±c trÆ°á»›c và sau mổ.

Nhận xét; Đa số thi lá»±c sau mổ tăng.

Bảng 3.7 .Đánh giá về chức năng theo thời gian (theo Cornand)

Nhận xét: PhÆ°Æ¡ng pháp ghép kết mạc rìa tá»± thân đạt kết quả rất tốt thường sau 1 tháng sau mổ mắt hết đỏ hẳn, mảnh ghép trắng và liền lạc,sau 6 tháng tái khám khó nhận biết mắt Ä‘ã mổ má»™ng,đẹp,tính thẩm mỹ cao.Má»™t vài TH còn thấy lờ mờ phần GM do đầu má»™ng bám.

5. BÀN LUẬN

Vá»›i sá»± ra đời của thuyết tế bào mầm vùng rìa, người ta cho rằng khi mô vùng rìa khỏe mạnh sẽ tác Ä‘á»™ng nhÆ° má»™t rào chắn ngăn chặn kết mạc xâm phạm vào giác mạc. Khi bị má»™ng thịt, hàng rào chắn này Ä‘ã bị tổn thÆ°Æ¡ng do sá»± suy yếu của tế bào vùng rìa, có thể do tổn thÆ°Æ¡ng kinh niên của tia cá»±c tím. Và khi được thay thế bởi các kết mạc rìa khoẻ mạnh thì có thể tái taÌ£o được hàng rào chắn và tránh được mô sợi mạch của má»™ng mọc lại. Vá»›i phÆ°Æ¡ng pháp mổ má»™ng ghép kết mạc tá»± thân mà chúng tôi áp dụng Ä‘ã Ä‘áp ứng được Ä‘iều Ä‘ó và tá»· lệ tái phát Ä‘ã haÌ£ xuống má»™t cách rất ngoạn mục, thậm chí bằng không.

Trong 57 bệnh nhân của chúng tôi có 30% tuổi dÆ°á»›i 50, tÆ°Ì€ 51 Ä‘ến 65 chiếm 38.5%, laÌ€ nhóm tuổi cho tỷ lêÌ£ mắc má»™ng thịt cao nhất. 49 trÆ°Æ¡Ì€ng hÆ¡Ì£p (85.9%) chủ yếu làm việc ngoài trời, thường xuyên bị kích thích bởi các yếu tố (bụi, gió …) dá»… bị má»™ng thịt hÆ¡n. Thời gian tái phát sau mổ: 4 tháng, phù hợp vá»›i các nghiên cứu khác. Thị lá»±c sau mổ tăng ngay sau 1 tháng và ổn định từ sau tháng thứ 3 và có 1 trường hợp giảm thị lá»±c sau tháng thứ 3 do xuất hiện đục thủy tinh thể.

Kết quả Ä‘iều trị tốt, mảnh ghép che phủ kín vết mổ, tái tạo bề mặt nhãn cầu, thời gian biểu mô hóa giác mạc phù hợp , chỉ có 1ca kéo dài 14 ngày do viêm giác mạc chấm.

Tá»· lệ tái phát là 1.7% (1/57) cho thấy kết quả khả quan, so vá»›i những công trình nghiên cứu của các tác giả có cùng phÆ°Æ¡ng pháp mổ, tỉ lệ thấp chúng tôi có thấp hÆ¡n có thể do số bệnh nhân theo dõi chÆ°a đủ dài từ má»™t năm trở lên.

6. KẾT LUẬN

Qua 57 mắt má»™ng thịt tái phát được phẫu thuật theo phÆ°Æ¡ng pháp ghép kết mạc rìa tá»± thân, chúng tôi rút ra má»™t số kết luận sau:

• Tá»· lệ tái phát thấp
• Thị lá»±c sau mổ tăng
• Ít biến chứng
• Vết mổ được phủ kín bởi kết mạc, tái tạo được biểu mô bề mặt nhãn cầu.

– Hiệu quả và khả năng ứng dụng của phÆ°Æ¡ng pháp trong phẫu thuật má»™ng mọi thể loại, hình thái, Ä‘á»™ má»™ng Ä‘áng tin cậy.

Nghiên cứu còn ở cỡ mẫu nhỏ, nhiều trường hợp ra viện hẹn bn đền nhÆ°ng không thấy nên TD chÆ°a được liên tục, mong muốn có thêm nghiên cứu vá»›i quy mô hÆ¡n.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. NGUYỄN VÄ‚N ĐÀM (2004), Mổ má»™ng ghép kết mạc vùng rìa tá»± thân và trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa, kết quả bÆ°á»›c đầu qua 44 trường hợp. Ká»· yếu Há»™i nghị tổng kết công tác phòng chống mù loà và há»™i nghị KHKT ngành nhãn khoa toàn quốc .
2. TRỊNH BẠCH TUYẾT, LÊ MINH THÔNG (2003) PhÆ°Æ¡ng pháp mổ má»™ng bằng cách ghép kết mạc rời của chính thân má»™ng. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7. Phụ bản số 1, : trang 88-95.
3. TRẦN HẢI YẾN (2001). Phòng ngừa má»™ng tái phát bằng áp Mitomycin trong phẫu thuật Ä‘iều trị má»™ng nguyên phát. Bản tin nhãn khoa, Số 9
4. NGÔ VÄ‚N PHƯỢNG: Trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp Mitomycin trong phẫu thuật má»™ng thịt qua 107 mắt, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, số 8.
5. PHÍ VĨNH BẢO ( 2014)Nghiên cứu 43 TH mổ má»™ng tái phát phÆ°Æ¡ng pháp ghép kết mạc tá»± thân áp MMC.

BS Bùi Trí­ Bình Đăng ngày 18/4/2017